Warning: Use of undefined constant hash - assumed 'hash' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /2016/head/box/download.php on line 6

Warning: Use of undefined constant file - assumed 'file' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /2016/head/box/download.php on line 6

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /2016/head/box/download.php:6) in /2016/head/box/download.php on line 78

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /2016/head/box/download.php:6) in /2016/head/box/download.php on line 79

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /2016/head/box/download.php:6) in /2016/head/box/download.php on line 80

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /2016/head/box/download.php:6) in /2016/head/box/download.php on line 82

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /2016/head/box/download.php:6) in /2016/head/box/download.php on line 83

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /2016/head/box/download.php:6) in /2016/head/box/download.php on line 84
ࡱ> bda_@Objbj.^r=\r=\HH%d$$$$$$$$(*^ %E %e% ! ! !F$ !$ ! !r"$T$Е-v$:${%0%$#+$#+$#+$( ! % % !%#+HR :ZaBcznik nr 2 FORMULARZ ZGAOSZENIA PROJEKTU W RAMACH BUD{ETU PARTYCYPACYJNEGO W MIKOAOWIE W 2016 ROKU Imi i nazwisko wnioskodawcy Adres Okrg:Ulica:Nr domuNr mieszkaniaPesel:Wiek (formularz mog skBada jedynie osoby, ktre ukoDczyBy 16 lat)Kontakt:Nr tel.:E-mail:TytuB projektu:Rodzaj projektu % projekt oglnomiejski obejmujcy swoim zakresem obszar caBego Miasta % projekt lokalny - obejmujcy swoim zakresem obszar jednego okrgu na terenie Miasta.Streszczenie projektu (Prosz opisa w kilku zdaniach, czego projekt dotyczy i jakie cele ma realizowa. Streszczenie bdzie publikowane na potrzeby gBosowania ) Lokalizacja projektu Prosz wskaza jak najdokBadniej miejsce realizacji projektu, je[li to mo|liwe to adres. Do wniosku obligatoryjnie nale|y doBczy map lub rysunek sytuacyjny danego obszaru (mo|liwy zrzut ekranu z mapy internetowej) Stan wBasno[ciowy terenu Prosz wpisa czy jest to teren Gminy, Skarbu PaDstwa, spBdzielni mieszkaniowej, wsplnoty mieszkaniowej itp. Szacunkowy koszt realizacji projektu (Prosz uwzgldni wszystkie mo|liwe skBadowe cz[ci projektu oraz ich szacunkowe koszty. Koszty te bd oceniane i weryfikowane przez pracownikw Urzdu Miasta). W przypadku braku miejsca prosz doda wiersze. PrzykBadowe koszty danych usBug dostpne s na stronie www.obywatelski.mikolow.eu Nale|y uwzgldni w szacowaniu kosztw projektu koszty dokumentacji projektowej.SkBadowe cz[ci projektuKoszt :1.2.3.4.5. Acznie szacunkowo: Dostpno[ projektu dla mieszkaDcw Prosz krtko opisa jak zrealizowany projekt bdzie sBu|yB mieszkaDcom, np. prosz poda ile osb z niego mo|e korzysta, czy bdzie u|ywany caBy rok czy tylko sezonowo.  Generowanie kosztw utrzymania projektu w nastpnych latach, (je|eli tak to prosimy wymieni jakie, np. koszty energii, wody, konserwacji)  ZaBczniki obowizkowe do skBadanego projektu:Lista poparcia projektu - projekt musi zosta poparty przez min. 15 osb, ktre ukoDczyBy   * 2 d    : J <"l\L HJ@CEEfEEUhJ5CJOJQJaJho6CJOJQJaJhQCJOJQJaJhJCJOJQJaJhJhoCJ OJQJaJho5CJOJQJ\aJho5CJOJQJaJhoCJOJQJaJ4    * sf $ ,$Ifa$fkd$$Ifv0%q  %44 FapytJ ,$G$If$ ,$G$Ifa$$a$$a$* , . < L h ||| ,$G$If$ ,$G$Ifa$hkd$$If4 0%q  %44 FapytJh j l z gXL ,$G$If$ ,$G$Ifa$kd$$If4\4Y%q&  %44 Fap(ytJz |    * $G$If $$G$Ifa$fkd}$$If0%q  %44 FapytJ* , . 0 2 B [PPPD $G$If $$G$Ifa$kd>$$If4\j4%`q`R`  %44 Fap(ytJB D d [H$$-DG$IfM a$kdS$$If4*\j4% q R   %44 Fap(ytJd f  >Ekd$$If%q%%44 Fap ytJdx$IfgdJ$d$Ifa$$d$G$Ifa$Nkdh$$Ifg%q%  %44 Fap ytJ          $If $$G$Ifa$NkdH$$If%q%  %44 Fap ytJ $$Ifa$$d$G$Ifa$gdJ " b\\$IfNkd($$If%q%  %44 Fap ytJ$G$IfEkd$$If%q%%44 Fap ytJ < PE< $$Ifa$ $$G$Ifa$Nkd$$If%q%  %44 Fap ytJ $$Ifa$$d$G$Ifa$gdQCkd$$If%q%%44 Fap ytJ "$\^SH $$G$Ifa$Nkd$$If%q%  %44 Fap ytJ$If$G$IfEkd}$$If%q%%44 Fap ytJ $$Ifa$0]kd $$If05%%44 FapytJ $$G$Ifa$$G$If]kd] $$If05%%44 FapytJ0]kdX $$If,05%%44 FapytJ$G$If]kd $$If05%%44 FapytJ $$G$Ifa$]kd $$If05%%44 FapytJ $$G$Ifa$$G$If/]kdS $$If05%%44 FapytJ $$Ifa$ $$G$Ifa$]kd $$If 05%%44 FapytJL !$If !$G$IfNkd $$If%q%  %44 Fap ytJ$Ifd$G$IfgdQ ZNDDD !$If !$G$IfNkd$$If]%q%  %44 Fap ytQd$G$IfgdQEkdu$$If%q%%44 Fap ytJJL$G$If d$G$IfgdQEkd[$$If%q%%44 Fap ytJ !$IfLNx@AEEjjb$G$If, & F L$If^`LgdJ, & F L$G$If^`LgdJbkd$$If0%.%q%  %4apytQ 16 lat (imi, nazwisko, pesel, podpis osoby popierajcej). Mapa /rysunek sytuacyjny obszaru, na ktrym ma by realizowany projekt. O[wiadczenie podmiotu posiadajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci o wyra|eniu zgody na realizacj projektu - w przypadku gdy teren nie jest wBasno[ci Gminy lub Skarbu PaDstwa, co do ktrych Burmistrza Miasta jest organem reprezentujcym w my[l art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomo[ciami (Dz. U. z 2014 r., poz. 518 z pzn. zm.). Brak dostarczenia zgody oraz promesy utrzymania najpzniej na 7 dni przed zakoDczeniem etapu weryfikacji projektw powoduje odrzucenie projektu.ZaBczniki dodatkowe (nieobowizkowe ) np. zdjcia, szkice sytuacyjne, plany: 1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ 4. ............................................................OZWIADCZENIA:Zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z pzn. zm), wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Miasta MikoBowa dla potrzeb niezbdnych do weryfikacji poprawno[ci zgBoszonych danych w ramach zgBoszonego Bud|etu Partycypacyjnego w MikoBowie. Jestem [wiadomy(-ma) prawa dostpu do moich danych oraz ich poprawiania. O[wiadczam, i| wszystkie informacje podane w formularzu oraz zaBcznikach s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Podpis skBadajcego formularz: Formularz nale|y zBo|y w terminie do 08.11.2015 r. (decyduje data wpBywu): osobi[cie: Urzd Miasta MikoBw, Rynek 16, 43-190 MikoBw, Biuro Podawcze za pomoc poczty elektronicznej na adres: obywatelski@mikolow.eu pod warunkiem, i| formularz oraz lista poparcia bdzie stanowiBa skan oryginalnych dokumentw. Poczt na adres: Urzd Miasta MikoBw, Rynek 16, 43-190 MikoBw, Biuro Podawcze E EEEE(bkd$$If0%.%q%  %4apytQ$G$If d$G$IfgdQYkdg$$Ifb0%.%q%%4apytJEEGGGGK"L*LzLLLL@Oƺ֭֠hEU5CJOJQJaJho5CJOJQJaJhJCJOJQJaJhJhJ5CJOJQJaJhJ5CJOJQJaJhoCJOJQJaJhJho5CJOJQJaJ E,FF,GGGGGGs$ d$Ifa$gdQYkd$$If0%.%q%%4apytJ$G$If $If $G$IfGGdJJKK{{{s$G$If,$ & F L$If^`La$gdJhkd&$$Ifr0%.%q% %4apytoKK"L$L$G$If$ d$Ifa$gdQbkd$$If9 0%.%q%  %4apyto$L&L(L*L,L0Ykd$$If0%.%q%%4apytJ$G$If $G$Ifbkdv$$If0%.%q%  %4apytQ,L.LLZMN:O>O@O$da$, & F SS^S`gdJ ,1h. A!"#$% $$If!vh#vp#v:V v  %5q5/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#vp#v:V 4   %+,5q5/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#vp#v#v%#v:V 4  %+,5q55&5/ / / / 4 Fap(ytJ$$If!vh#vp#v:V   %,5q5/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#vp#vQ#v#v :V 4 %+++5q5R55 / / / / 4 Fap(ytJ$$If!vh#vp#vQ#v#v :V 4* %+++5q5R55 / / / / 4 Fap(ytJw$$If!vh#vl%:V g  %5q%/ 4 Fap ytJe$$If!vh#vl%:V %5q%/ 4 Fap ytJw$$If!vh#vl%:V   %5q%/ 4 Fap ytJe$$If!vh#vl%:V %5q%/ 4 Fap ytJw$$If!vh#vl%:V   %5q%/ 4 Fap ytJa$$If!vh#vl%:V %5q%/ 4 Fap ytJw$$If!vh#vl%:V   %5q%/ 4 Fap ytJe$$If!vh#vl%:V %5q%/ 4 Fap ytJw$$If!vh#vl%:V   %5q%/ 4 Fap ytJ$$If!vh#v#v:V %55/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#v#v:V %55/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#v#v:V %55/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#v#v:V ,%55/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#v#v:V %55/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#v#v:V  %55/ / / / 4 FapytJ$$If!vh#v#v:V %55/ / / / 4 FapytJw$$If!vh#vl%:V   %5q%/ 4 Fap ytJe$$If!vh#vl%:V %5q%/ 4 Fap ytJ}$$If!vh#vl%:V ]  %,5q%/ 4 Fap ytQe$$If!vh#vl%:V %5q%/ 4 Fap ytJ$$If!vh#vl%#v:V   %,5q%5/ / 4 apytQ$$If!vh#vl%#v:V b%5q%5/ / 4 apytJ$$If!vh#vl%#v:V   %,5q%5/ / 4 apytQ$$If!vh#vl%#v:V %5q%5/ / 4 apytJ$$If!vh#vl%#v:V r %,5q%5/ / 4 apyto$$If!vh#vl%#v:V 9  %5q%5/ / 4 apyto$$If!vh#vl%#v:V   %,5q%5/ / 4 apytQ$$If!vh#vl%#v:V %5q%5/ / 4 apytJ4s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 4/4 WW8Num2z0 B*ph:/: WW8Num2z1OJPJQJ^J:/: WW8Num4z0OJPJQJ^J2/!2 WW8Num9z0OJQJ6/16 WW8Num9z1 OJQJ^J2/A2 WW8Num9z3OJQJ4/Q4 WW8Num11z0OJQJ8/a8 WW8Num11z1 OJQJ^J4/q4 WW8Num11z3OJQJ0/0 WW8Num15z050/0 WW8Num18z050/0 WW8Num21z056/6 WW8Num22z0 B*ph</< WW8Num24z0OJPJQJ^JL/L Domy[lna czcionka akapitu122 NagBwek Znak.. Stopka ZnakL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ8U 8 HiperBcze >*B* phc! h1P/1P OdwoBanie do komentarza1CJaJJ/AJ Tekst komentarza ZnakCJaJP/QP Temat komentarza Znak5CJ\aJBV aB U|yteHiperBcze >*B*phOrRR NagBwek1 'x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy (x*/* Lista)^JHH Podpis1 *xx $CJ6^JaJ]00 Indeks+ $^JD@D Akapit z list,^]`:: NagBwek-d6 6 Stopka.dTT Tekst dymka/dOJQJCJ^JaJLL Tekst komentarza10dCJaJBjB Temat komentarza15\@"@ Zawarto[ tabeli2 $J!2J NagBwek tabeli 3$a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^E@O )* h z * B d  LEEGK$L,L@O (*+,-.8@0(  B S  ?N[ O S U W =Gggllmqvv;; 1 1 =G6^`5.^`OJQJ^`OJQJP^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num6WW8Num9WW8Num11JoEUQ@BBBB@ @Unknown G.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri;Wingdings?= *Cx Courier New9. . Segoe UIG. R<(Microsoft YaHei5MangalA$BCambria Math"Ah±6'Kr9'6';e ;e !0KP0 J! xx Agnieszka SienkiewiczAneta    Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAgnieszka SienkiewiczNormalAneta3Microsoft Office Word@q@x᭬@#@Z<;e ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./123456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cRoot Entry F^>eData 01Table;?+WordDocument.^SummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q